Медицинский персонал 56-й механизированной бригады Вооруженных сил Украины оказывает помощь раненому солдату на стабилизационном пункте после его ранения в Часовом Яре, находящемся в Донецкой области.
В конце октября The New York Times опубликовало отчет о том, как врачи помогают украинским солдатам справляться с инфекциями, устойчивыми к антибиотикам. Корреспондент Марк Сантера побывал в Днепре и Польше, общался с врачами и пациентами, а также присоединился к научному репортеру Джине Колате, чтобы исследовать эту проблему и потенциальное решение. В данном материале мы подводим итог их отчетам, добавляя дополнительные детали из интервью, презентаций и научных работ, предоставленных участвующими врачами.
Антибиотикоустойчивые бактерии вынуждают врачей проводить серьезные ампутации у солдат.
Хейли Урен — клинический фармаколог из Австралии. Часть ее работы заключается в том, чтобы убедиться, что антибиотики назначаются правильно: только когда это строго необходимо и как можно более целенаправленно, минимизируя использование широкоспектровых препаратов. Урен работает в Украине уже четыре года, помогая раненым солдатам избежать ампутаций.
В настоящее время боевые травмы чаще всего происходят не от пуль, а от взрывов мин и беспилотников. Взрывы наносят гораздо более серьезные повреждения тканей и вгоняют грязь — и бактерии, содержащиеся в ней — глубоко в раны.
Беспилотники создают еще одну проблему: раненых солдат нельзя сразу доставить в больницу. Эвакуационные группы должны ждать, когда беспилотники больше не представляют угрозы, что может занять дни или даже недели. Когда эвакуация все же происходит, солдатов перевозят по земле, а не по воздуху, поэтому быстро доставить пациента в подходящую военную больницу не всегда возможно. Ослабленный между тем из-за значительной потери крови и недостатка еды, раненый солдат становится менее способным противостоять опасным бактериям.
В результате серьезные инфекции ран возникают у 30-40% раненых солдат. Более того, бактерии, вызывающие эти инфекции, устойчивы к многим или даже ко всем антибиотикам. Иногда один пациент колонизируется несколькими типами таких бактерий одновременно.
Когда рука или нога повреждены, для спасения жизни пациента может потребоваться ампутация, и врачи должны удалить значительно больше части конечности, чем в случае отсутствия инфекции. Пациенты с ранами, инфицированными антибиотикоустойчивыми бактериями, могут оставаться в стационаре длительное время, иногда более года. Это негативно сказывается на их психическом здоровье и создает нагрузку на систему здравоохранения.
Эти бактерии также могут укорениться в военных и гражданских больницах, через которые проходит пациент, и вызывать серьезные новые инфекции у других пациентов, включая других жертв взрывов. И поскольку украинские солдаты направляются на лечение в другие европейские страны и в США, бактерии могут распространиться и там.
Что делает бактерии устойчивыми к антибиотикам, так это сами антибиотики.
Когда Урен приехала в Украину, она увидела, что местные больницы переполнены антибиотикоустойчивыми бактериями. Во всем мире здравоохранительные системы борются с этим, строго контролируя, как используются препараты. Назначение антибиотиков независимо от наличия показаний — «на всякий случай» — и использование широкоспектровых препаратов создают условия, при которых выживают только антибиотикоустойчивые бактерии.
Украина начала внедрять систему для предотвращения этого в 2021 году, но не успела завершить ее перед началом полномасштабной войны. Несмотря на боевые действия, Урен поначалу пыталась улучшить назначение антибиотиков в гражданской больнице. Ей удалось добиться определенного прогресса, но она быстро осознала, что невозможно установить правильную систему в условиях войны. Это также не решало проблему солдат, прибывающих на лечение с инфекциями, уже устойчивыми к антибиотикам.
Урен долго пыталась выяснить, как раненые солдаты поступают в первую больницу, уже неся опасные бактерии. Она пришла к выводу, что действуют несколько факторов.
Официальные украинские рекомендации гласят, что раненому солдату следует как можно скорее назначить антибиотики, еще до того, как он достигнет больницы. Для определенных травм всем солдатам также должны назначаться антибиотики из другого класса, исходя из теории, что это увеличивает шансы на победу над опасными бактериями. На практике первый врач, увидевший раненого солдата, может назначить все, что под рукой, а не то, что рекомендует руководство, и врачи на более поздних стадиях лечения, не зная, что уже было дано, могут назначать другие антибиотики, что только способствует выживанию опасных бактерий.
Внутри больниц медицинский персонал также придерживается ошибочных практик назначения, назначая антибиотики, когда они не нужны, и прибегая прямо к препаратам, которые следует держать про запас. В каждой военной больнице, через которую проходит раненый солдат — а таких может быть три или более — врачи назначают новые антибиотики согласно своему усмотрению и часто выбирают широкоспектровые препараты.
Между тем, первое место, где получает помощь раненый солдат — стабилизационный пункт — часто не располагает достаточным количеством воды и антисептиков для промывания раны, или просто недостаточно персонала, не говоря уже о лаборатории, которая могла бы определить бактерии, вызывающие инфекцию, и выяснить, какой узкоспектровый антибиотик будет наиболее эффективен. Гражданские и военные больницы, которые принимают пациентов позже, также испытывают нехватку персонала, оставляя раненых солдат в ожидании помощи в грязной одежде и с старыми повязками.
Все это создает благоприятные условия для размножения и распространения антибиотикоустойчивых бактерий.
Решение кажется простым, но на практике требует значительных усилий.
В какой-то момент Урен решила обратиться с этими бактериями как с биологическим оружием. «Если у нас нет антибиотиков для лечения этих пациентов, насколько отличается это от того, когда пациент подвергается воздействию веществ типа сибирской язвы?» — сказала она The New York Times. Когда используется биологическое оружие, критически важно как можно быстрее дезинфицировать пациентов, и это напрямую влияет на показатели выживаемости. Урен решила использовать этот подход.
Перед началом испытаний украинские врачи, медсестры и другой медперсонал провели четырехдневную репетицию в Польше. Они отрабатывали снятие грязных форм, обрезание загрязненных перевязок, удаление катетеров и очистку ран, соблюдая при этом меры безопасности.
В Украине испытания начались в сентябре в большом палаточном госпитале в Днепре. Там раненые солдаты раздевались, омывались и обрабатывались антисептиками перед тем, как их отправляли на дальнейшее лечение; ранее они могли попасть в операционную все еще в грязной одежде. За месяц процедуру прошли 150 солдат. Официальных результатов пока нет, но Урен видит причины для оптимизма: в одном случае опасная бактерия, обнаруженная в ране после поступления, исчезла через несколько дней после процедуры.
Душ также оказал эффект, который врачи не ожидали. «Пострадавшие постоянно говорят нам, что они снова чувствуют себя людьми», — сказала Урен. «Это как будто мы смываем с них войну».
Организаторы инициативы надеются, что это только начало. Они хотят, чтобы эти процедуры начинались еще раньше — и, в идеале, чтобы антисептики и чистая вода включались в стандартный комплект каждого солдата. Что касается антибиотиков, то Урен и ее коллеги утверждают, что только узкоспектровые препараты должны назначаться для профилактики, а дополнительные антибиотики зарезервированы для случаев, когда инфекция уже развилась.
На данный момент организаторы проекта планируют установить аналогичные палатки для дезинфекции перед двумя другими больницами.